Laparoskopik ve Robotik Cerrahi

Tarihçe

Georg Kelling 1902 yılında Almanya’nın Dresden şehrinde, köpekler üzerinde ilk laparoskopik ameliyatı gerçekleştirmiştir. Hans Christian Jacobaeus 1910 yılında İsveç’te insan üzerindeki ilk laparoskopik ameliyatı gerçekleştirmiştir. İlk tanısal amaçlı laparoskopik girişim 1953 yılında Raoul Palmer tarafından gerçekleştirilmiştir. Kurt Semm 1967 yılında Kadın Hastalıkları (Jinekoloji) alanındaki ilk laparoskopik girişimi gerçekleştirmiştir. Clarke 1972 yılında ilk olarak bir laparoskopik ameliyatı filme kaydetmiştir. Tarasconi 1975 yılında Brezilya’da ilk laparoskopi ile organ çıkartma (salphenks – kadınlık tübü) ameliyatını gerçekleştirmiş ve bunu 1981 yılında yayınlamıştır. Kurt Semm 1981 yılında ilk laparoskopik apandisit ameliyatını gerçekleştirmiş ve bunu 1983 yılında yayınlamıştır. Aynı şekilde, Kurt Semm laparoskopik olarak yumurtalık kisti, rahim, dış gebelik, myom ameliyatları gerçekleştirmiş ve laparoskopiyi öğrenecek cerrahlar için pelvi-trainer yada laparo-trainer olarak adlandırılan eğitim (simülasyon) cihazını geliştirmiştir.

Erich Mühe tarafından 1985 yılında Almanya’nın Böblingen şehrinde gerçekleştirilen ilk laparoskopik safra kesesi ameliyatı sonrasında, genel cerrahlar tarafından çok benimsenen laparoskopik cerrahi tekniği modern teknolojinin yardımı ile yaygın olarak kullanılmaya ve diğer cerrahi girişimlerde de uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizde de 1990 yılından itibaren video-laparoskopik cerrahi Genel Cerrahi pratiği içine yoğun bir şekilde girmiştir.

Laparoskopik cerrahi ile ameliyat kesisi boyutunun küçüldüğü, ameliyat sonrası ağrının azaldığı, hastanede kalma süresinin kısaldığı ve hızla iyileşmenin sağlandığı hastalar tarafından da öğrenilip tercih edilmesi, teknolojik ilerleme ve tıp endüstrisinin bu konu üzerine ağırlık vermesi, cerrahları laparoskopik cerrahide yeni arayışlara ve klasik ameliyat yöntemlerini sorgulamaya itmiştir. Hasta, cerrah ve teknolojik gelişmelerin oluşturduğu üçgen bu geçen 20 yıl içerisinde, klasik yöntemle yapılan bir çok ameliyatın laparoskopik yöntemle yapılmasına temel oluşturmuştur. Bugün, laparoskopik cerrahi yöntem, safra kesesi ameliyatı ve reflü cerrahisi için altın standart iken, zamanla apandisit, karaciğer ve pankreas cerrahisi, mide kanseri cerrahisi, böbreküstü bezi (sürrenal ameliyatı), dalak, fıtık cerrahisi, kalın bağırsak cerrahisi (kolorektal cerrahi), şişmanlık ameliyatlarında (obesite cerrahisi) artan sıklıkla uygulanmaktadır.

Laparoskopik aletlerin kullanılabilmesi için ilk başlangıçta 10 mm ve 5 mm’lik olan trokar (vücuda giren ve içinden laparoskopik aletlerin geçtiği borular) çapları yeğlenirken, günümüzde önce 5 mm, sonra da 1.7 mm’ye dek bu çaplar düşmüştür. Tüm bu gelişmelere rağmen birçok cerrah, daha kaliteli görüntü alınabildiği için halen 10 mm’lik trokarlar ile çalışmayı yeğlemektedir. Laparoskopik cihazlarda tıbbın her alanında olduğu gibi her geçen gün baş döndürücü değişiklikler yaşanmaktadır. Günümüzde Genel Cerrahi gibi, Jinekoloji, Göğüs Cerrahisi, Kalp Cerrahisi, Üroloji, Pediatrik Cerrahi, Kulak Burun Boğaz ve Ortopedi gibi uzmanlık dallarında endoskopik cerrahi veya minimal invaziv cerrahi giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır. En sık olarak uygulanan laparoskopik girişimlerden olan safra kesesi, fıtık ve apandisit ameliyatlarında değişik trokar giriş yerleri kullanılabilmektedir. En güncel teknik olarak göbekten açılan tek delikten (porttan) laparoskopik girişimler (SILS – single incision laparoscopic surgery) gündemdedir. Ayrıca cerrahlar, bu minimal invaziv yöntemi diğer disiplinlerdeki hekimler (Gastroenterolog, Radyolog, Onkolog vs.) ile ortak algoritmalar oluşturarak, bazı hastalıkların tanısı, ayırıcı tanısı ve evrelendirmesi içinde kullanmaktadır. Laparoskopik cerrahinin iyice gelişmesi sonucunda robotik cerrahi (robot cerrahisi) uygulamaları da giderek artan bir sıklıkta Genel Cerrahi pratiğine girmektedir.

Laparoskopik Cerrahi İle Robotik Cerrahini Farkı Nedir?

Benzerlikleri

• Laparoskopik cerrahi ile robotik cerrahi uygulamaları minimal invaziv cerrahi, endoskopik cerrahi gibi adlar ile de anılmaktadır.
• Halk arasında her iki yöntemde kapalı ameliyat veya kansız ameliyat tekniği olarak anılmaktadır.
• Her iki yöntemde de trokar veya port adı verilen karın boşluğuna giriş için borular kullanılır.
• Her iki yöntemde daha az ağrılı olma, işe erken dönme olanağı sağlama, daha az kesi fıtığı riski taşıma özelliğine sahiptir.
• Her iki yöntemde açık cerrahiye oranla maliyet eklemektedir.
• Her iki yöntemde ciddi bir eğitim gerektirir.

Farkları

• Robotik cerrahi, laparoskopik cerrahiye oranla daha maliyetlidir.
• Robotik cerrahi ile gerçekleştirilen girişimler, laparoskopik cerrahi ile gerçekleştirilen girişimlere oranla daha uzun süre alır.
• Robotik cerrahi için tüm cerrahi ekibin laparoskopik cerrahiye ek bir eğitim alması gerekir.

• Robotik cerrahi üç boyutlu görüntü sağlar, buna karşın laparoskopik cerrahi iki boyutlu görüntü sağlar ve derin duygusunu cerraha vermez. Bu eksiği nedeniyle, yeni kuşak laparoskopi cihazları üç boyutlu teknolojiye uyumlu hale getirilmektedir.
• Robotik cerrahi ve laparoskopik cerrahiyi gerçekleştiren cerrahların ortak kanısı, robotik cerrahinin teknik olarak daha kolay olduğu yönündedir.

Tanısal Laparoskopi

Yukarıda anlatılan yöntemler tedavi edici laparoskopik teknikler idi. Bugün ayrıca tanı koymak içinde laparoskopik cerrahiden sıklıkla faydalanılmaktadır. Genel Cerrahi alanında acil tanı konulmasının gerekliğinin olduğu akut karın hastalarında, kesici ve delici karın yaralanmalarında tanısal laparoskopi sık kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle kadın hastalarda, sağ alt karın ağrılarında akut apandisit ve jinekolojik patolojilerin ayrılmasında kullanılması gereksiz laparotomi oranlarını azalmıştır. Karın bölgesindeki organların tümorlerinde hem evreleme, hem de hastalığın yaygınlığını tespit etmek amacı ile kullanılır. Yukarıda belirtilen laparoskopik teknikle yapılan ameliyatlara ek olarak göğüs cerrahları, çocuk cerrahları, jinekologlar ve ürologlar kendi alanlarını ilgilendiren ameliyatları da bu tekniğe uygun yapmaktadırlar.

Laparoskopik Cerrahi İçin Özel Bir Eğitim Gerekir Mi?

Günümüzde laparoskopik cerrahi için gerek ülkemizde ve gerekse de dünya çapında çeşitli eğitimler bulunmaktadır. Bu eğitimler standart tekniklerle başlayan temel eğitimler ve mide cerrahisi, bağırsak cerrahisi, tek delikten laparoskopik cerrahi vb. ileri eğitimler şeklinde olmaktadır. Sıklıkla bu eğitimlerde laparoskopik simülatörler kullanılmaktadır. Kennedy ve ark. İrlanda’da, Rosenthal ve ark. İsviçre’de, Rosser ve ark. ABD’de, Van Dongen ve ark. Hollanda’da ve Grantcharov ve ark. Danimarka’da gerçekleştirdikleri iki ayrı çalışmada, video oyunları oynayan gençlerin laparoskopik cerrahi konusunda el becerilerinin daha iyi olduğunu, ancak görsel algılama ve yaklaşım anlamında video oyunları oynamayan gençlere göre bir üstünlükleri olmadığını belirlemişlerdir.

Doç. Dr. Veysel Şal
Kadın Hastalıkları, Doğum ve Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı